白色巨塔自律現，醫院教育總體檢

白色巨塔已自律行動 署醫北榮禁診間推銷

中國時報 【張翠芬／台北報導】2011-04-18

前衛生署長楊志良爆料醫師吃飯、出國都由藥廠埋單，凸顯醫藥界風氣敗壞。衛生署今日啟動署醫總體檢，醫界也呼籲醫師和業者自律。台北榮總院長林芳郁帶頭要求全院，嚴格約束藥廠、儀器商流連診間推銷的行徑，醫生出國一律「透明化」，公文須註明是自費或藥廠付費，徹底和業者釐清關係。

衛生署副署長江宏哲說，署醫總體檢即日起展開一周前置準備作業，下周由委員分區實地到各署立醫院調查，預計花兩周、在五月完成總體檢。

「本院謝絕推銷！」各大醫院診間幾乎都貼了這類公告，但還是常見到一排藥廠經理、行銷專員或業務代表，流連門診區等候或拜訪醫師，有的還登堂入室向醫護人員大獻殷勤，頻頻送咖啡、飲料、點心或小禮物。

曾領導過台大醫院、當過衛生署長的林芳郁坦承，過去醫界和業者關係太密切，缺乏一定的分際，導致病患誤解醫師與藥商關係匪淺，進而影響醫院與醫師形象。

他說，北榮一年前開始嚴格限制藥廠儀器代表不准進入門診區，並由藥劑部、警衛等相關人員負責把關，定時巡視驅離，以免干擾民眾就醫；藥廠不能直接向醫師推銷新藥，須由醫院藥劑部門安排，統一訂定時間公開辦說明會，請醫師到場聆聽。

北榮也規定，醫師出國假單要註明是「誰出的錢」，自費或藥廠招待，都要說清楚，院長批准後才能成行。林芳郁說，這幾年國際藥商自我規範，醫界過去的傳聞惡習已改善很多，但他認為，醫師和業者之間一切都應「透明化」，以免有瓜田李下之嫌。

曾發表「醫師不是超級業務代表」文章的高雄長庚榮譽副院長陳順勝說，過去經常有病患反應，業務代表進入診間與醫師攀談，嚴重干擾就醫。經院方處理，要求業務代表收斂，門診護理長及跟診護士協助勸導，拒絕藥商進入診室，情況已改善。

衛生署副署長江宏哲說，署立醫院藥品目前採聯標制，由各醫院輪流籌組委員會，其中也包括政風人員，不會因長期同一單位承辦，發生與藥廠勾結弊端。藥廠向醫師促銷產品也應自律，以不影響民眾就醫權益為原則。

圖為調查局偵辦公立醫院收取回扣案，帶回多名藥商、業務員訊問。（資料照片/蔡明德攝）

署立醫院淪落的歷史結構性因素

•中國時報 【陳美霞】2011-04-15
近日署立醫院採購弊案，震驚台灣社會。衛生署官員及關心台灣醫療體系的民間團體均指出，弊案的根本原因在：署立醫院因為必須自負盈虧，以採購藥品、醫療器材外包制降低成本、增加利潤，而外包業務的漏洞可能因此引發弊端。而這也揭露出一個台灣社會長年不願、或不曾面對的真相：在醫療體系全面市場化的籠罩下，公立｜不僅是署立，還包括市立及國立｜醫院，名不副實；是政府過去二、三十年來，對公立醫院一路棄守的後果。

一九五○、六○年代，政府對台灣醫療體系的發展重點是公立醫院的建設；在這期間，政府建立了兩所大型公立醫院｜榮民總醫院及三軍總醫院，及修建或新建了二十多所省市立醫院，目標是讓每一個縣市至少有一所公立醫院。在政府的大力支持下，公立醫院，尤其省立醫院｜署立醫院的前身，是當時台灣醫療體系的主力，它們提供台灣民眾尤其弱勢群體價格低廉的醫療服務，在全民醫療與健康維護的集體事業扮演十分重要的角色。這是省立（署立）醫院的輝煌年代。

公立醫院的優勢維持到七○年代，越來越多私人資本在政府的鼓勵下，投入醫療體系。八○年代中、末期開始，政府對公立醫院的支持大逆轉。這個時期，政府全面推動新自由主義、鬆綁、及私有化政策，對政府機構進行組織再造，瘦身、裁員。在這樣的政策主導下，一方面對公立醫院的補助開始大幅降低、要求公立醫療機構自負盈虧。例如對省立及市立醫院的補助款從一九九四年的二五八億元，之後每一年直直落，到二○○九年的僅僅十億；甚至乾脆將十多所公立醫院放手給私人資本或財團經營，如台南市立醫院委由財團法人秀傳醫院經營。另一方面卻以租稅優惠、醫療發展基金補助、及社會醫療保險資源的分享等等政策，刺激及鼓勵私人及財團資本投入醫院的創建。台灣醫療體系就這樣、不斷的、快速的往全面商品化、市場化、及利潤化的道路滑下去。

在競爭極度激烈的醫療市場中，為了存活，即使「公立」的醫院，也「人（指公立醫院）在江湖（指市場），身不由己」，必須不斷的擴張，與私立或財團醫院拚業績、搏資本、爭市場。公立醫院的總經費中，來自政府補助款的比例驟減，基本上要自負盈虧，與私立或財團醫院無重大差別；它們必須與醫療市場中其他私立或財團醫院一樣，藉由大量醫療商品的提供，賺取足夠利潤，不只平衡其開支，更得確保足夠資本累積及擴張，以免失去其對醫療市場的占有而被其他私立或財團醫院排擠出局。政府對公立醫院一路棄守的後果是：「公立」醫院空有其名，卻無其實。這應該是署立醫院落入採購弊案險境的大背景。

無論是橫向的國際經驗或縱向的台灣歷史經驗，在在都彰顯公立醫療機構在全民健康的維護與促進占有十分重要的、私立醫療機構無法取代的角色與功能。台灣的公立醫院，尤其署立醫院，不僅在一九五○到七○年代對全民公共衛生事業的貢獻有目共睹；二○○三年台灣在ＳＡＲＳ防疫戰中，當私立醫療院所因以利潤為主要考量、不通報或不收ＳＡＲＳ病人而造成防疫的阻力之際，公立醫院「苦難見真情」，成為ＳＡＲＳ防疫戰中的一大功臣。再如二○○五年禽流感流行、甚至二○○七年基隆爆發紅眼症之時顯現，公立｜尤其署立｜醫院，相對於私立醫院，才是政府疾病防治工作最可靠的幫手。

公立醫院是全民的資產，它們是公共衛生事業不可或缺的一環，面對政府過去一路棄守、如今公立醫院名不副實的真相。我們呼籲，社會大眾不要繼續做沉默的多數，應該起來大聲要求：請政府讓公立醫院名副其實！
（作者為成功大學公共衛生研究所教授，台灣公共衛生促進協會理事長）

公開透明機制 醫界除弊解藥

中國時報 【張翠芬、郭石城／新聞分析】 2011-04-18
前衛生署長楊志良批評署醫「爛到根」，並揭露醫師被藥廠招待出國等內幕，這些言論重重打擊署醫士氣；醫界則對楊志良一味掀起「仇醫情節」覺得反感，認為前署長為什麼拿一、二十年前的老問題來打擊醫界？

楊志良揭發的醫師與藥廠關係密切，只是說出積病已久的冰山一角，白色巨塔不堪聞問的黑幕環環相扣。而健保稽核藥價制度，逼使私立醫院為求生存，猛砍藥品單價，藥廠經營重點幾乎都擺在公立醫院的聯合採購標案，其中尤以退輔標、軍聯標、署聯標、市聯標等更是兵家必爭之地。

藥廠要搶下標案，第一關得從醫師的申請用藥下手，再打點藥事委員會，標案幾乎是囊中物。至於藥委會成員，各醫院院長大都避嫌不兼任，但熟悉內情者都知道，院長只是形式迴避，仍是最後決策藏鏡人，署醫多名院長涉弊不足為奇。

藥廠如果政商關係良好，找立委直接寫推薦函更方便，公立醫院或多或少會買帳。「立委推薦藥」行情也是論項計酬，一項藥品收費約一萬元，這早就是醫界陋習，且通常立委本人「不知情」，是辦公室助理純粹為民服務、推薦優良藥品，箇中竅門耐人尋味。

目前很多大醫院會告示禁止業務代表穿梭診間，但熟門熟路藥廠單幫客根本不需串門子，直接約醫師聯誼餐敘；打點也是直接給現金，避免留下被追查紀錄。行情是藥品利潤的十至十五％，長期累積的回扣就十分可觀。

楊志良說「去兩次醫界飯局就嚇到」，嚇到的就是觥籌交錯間盡是商機。許多民眾到公立醫院看病，也疑惑怎麼拿到的藥好像給牛吃的那麼多，無助改善病情，更浪費醫療資源。

署立醫院弊案牽扯出醫界和藥商、儀器商過從甚密的歷史包袱，衛生單位和醫界有必要建立公開透明的機制，才能破除各種傳言汙名，重建一個令人信賴的醫療體系。

邱文達：醫藥分流 納入署醫改革
衛生署長邱文達(鍾錦隆 攝)
中國時報 邱俐穎、張翠芬／台北報導 2011-04-19
署立醫院爆發醫療採購弊端，也讓醫界長期以來和藥廠、醫材商間的錯綜複雜利益關係浮上檯面。本報昨天深入報導藥商與不肖醫師掛勾、收受回扣歪風，獲醫界廣泛回響，衛生署長邱文達強調，一定將醫藥分流也納入署醫改革的一環。

對於部分藥商、儀器商業務代表經常在醫院診間穿梭、推銷，邱文達說，未來將從署醫開始規範，要求藥商、儀器商不能進入門診區；國際藥廠制定「市場行銷規範」，限制醫師出席演講、研討會的酬勞上限、三節禮金、行銷贈品、白包等金額，也會考慮應用到台灣。

邱文達語重心長地說，改革最重要還是取決於人心，形式規範永遠不可能全面，仍應由教育著手，才能逐步導正醫學風氣。

醫師和廠商如何保持分際？台大醫院副院長張上淳也回應，藥廠請吃飯、招待出國玩，當然百分之百不可以；贊助參加國際醫學會議是對醫師的再教育，政府應有統一規範。目前並無準則，有些醫師向醫院申請經費，有些由國科會等單位贊助，有的是藥廠出資贊助，未來有必要訂定更明確的規範，供醫界遵循。

為大力整頓署醫，署醫即日起展開總體檢，本周內針對體檢細項再進行密切討論，後由醫療、醫管、護理、公衛及社會公正人士組成體檢委員，分成八組查訪廿八家署立醫院，採購程序、醫院財務狀況、體制定位、獎勵金分配都是體檢重點。預計五月底完成體檢，六月初報告出爐。

就我所知，民間社會選擇念醫學系者有的是想賺錢、有的成績考很高卻不知道要念什麼、有的是被強迫的…。真正發心要當一位奉獻醫療志業者，應是很難得吧?衛生署長那句話：「改革最重要還是取決於人心，形式規範永遠不可能全面，仍應由教育著手，才能逐步導正醫學風氣。」真的很中肯~國醫人，共勉之!

佳樺同學：
Nice going!

林口長庚 台北榮總 被評血汗醫院
護士如「戰鬥陀螺」 藥師如「機械手臂」

醫改會公布「血汗醫院」評鑑結果，林口長庚醫院（左圖）與台北榮總（右圖），分別被評為第一名及第二名。

2011年 04月21日 【許佳惠╱台北報導】
民間團體醫療改革基金會昨公布「血汗醫院」評鑑結果，林口長庚、台北榮總等醫學中心分別被評為第一名及第二名，林口長庚護士被喻為「戰鬥陀螺」，一人要照顧八到九名病人；北榮藥師則被形容是「機器手臂」，四點八分鐘內要調配好藥品。衛生署昨強調，下月上路的新評鑑制度，將把護士、藥師人力列為必要項目，醫院只要不合規定將無法通過評鑑。

醫改會董事長張苙雲昨表示，該會是根據衛生署公布醫學中心的評鑑項目，按評分制定不同的加權比重算出「血汗醫院」排名。結果顯示前三名依序為林口長庚、台北榮總、高雄榮總，台大、新光醫院則並列第八。其中林口長庚護士最辛酸，日本護士平均一人照顧七名患者，林口長庚護士要照顧八到九人，負荷量是日本的一點二八倍，獲頒「戰鬥陀螺獎」。北榮藥師每人每天配藥一百張以上，平均四點八分鐘要配好一包藥，比日本一名藥師配藥四十份、每張花十二分鐘，工作量高出一點五倍，獲「機械手臂獎」。

台北榮總藥師工作繁重，有內部藥師形容上班就像打仗。

給藥難免忙中有錯
醫改會副董劉梅君表示，健保總額每年成長百分之三，但醫院的人事費用卻逐年減少，未聘足夠人力，容易導致醫療人員過勞。醫改會呼籲醫院評鑑應提高護士、藥師人力標準，對評鑑不合格的項目訂出覆評機制，促使醫院改進。
一名不具名的北榮藥師表示，每天上班像打仗，雖調配處方會有雙重確認機制，但難免忙中有錯，偶爾會出現給錯藥情事；另名不具名的長庚護士則抱怨，夜班人力非常吃緊，同事流動率高。
中華民國護理師護士公會全聯會祕書長呂月榮說，林口長庚護理人力不足，僅是冰山一角，據該會調查，國內醫院有近九成招募不足護士。

批醫改會污衊名譽
被點名的北榮、長庚醫院昨紛喊冤，指醫改會引用的是舊資料、不符現況。北榮藥劑部主任周月卿指醫改會引用的是四年前舊資料，現平均調劑時間約十分鐘，非四點八分鐘，藥師也沒不足。長庚醫院也發聲明指該院護理人員排班都符合《勞基法》，絕無損害護理人員權益。台灣私立醫療院所協會祕書長吳明彥表示，醫改會所謂的血汗醫院評比，加權比沒公定標準，污衊醫院名譽，該會將保留法律追訴權。

衛署新評鑑列考量
衛生署醫事處長石崇良回應，過去醫院評鑑只看總分，即使醫院護士、藥師人力不足，只要其他項目分數高仍可能過關，下月上路的新制評鑑，已把護士照顧病人的病護比與藥師處方箋比等全列醫院評鑑必要項目，若沒通過，就是死當，過不了評鑑，醫院可能被降級，減少健保給付，應不會再發生護士、藥師人力不足的問題。



護士每多顧一人 病患死亡率增7%
記者許佳惠

2011年 04月21日 藥師、護理人力不足恐影響民眾就醫品質，讓打錯針、拿錯藥的機率變高。振興醫院護理部主任孫吉珍說，據美國研究，護士合理的病患照顧量為四到六人，每多照顧一人，病患死亡率就提高百分之七，建議透過醫院評鑑和健保給付改善現況。

政府漠視窘狀
北縣藥師公會前理事長李穎華說，過去就曾傳出醫院藥師工作太累，把香港腳藥膏開成眼藥膏情事。他指出，醫院藥師薪水不到五萬元，還要輪夜班，出錯比率當然較診所或社區藥局還高，建議民眾拿到藥後應再核對，以免吃錯藥。
孫吉珍表示，各醫院都鬧護士荒，幾乎有投履歷就錄取；台灣大夜班護士常一人照顧十幾個病人，遇緊急情況分身乏術，恐造成錯失搶救機會，過去也曾傳出醫院發生打錯針事件。
護理師公會全聯會祕書長呂月榮說，護理人員最不滿意的就是付出與收入不平等，紛紛轉往空姐、保險、藥廠或美容界發展，政府不重視此問題，最終受害的會是國人。

影響民眾權益
退休公務員吳明忠表示，到大醫院窗口領藥，感覺低頭配藥的藥師，忙到連正眼都沒法瞧病患一眼。家庭主婦陳淑真也指，帶孩子就醫打預防針，都是得排隊，護士人力真的不太夠。

醫改會稱林口長庚醫院的護士，一人需照顧八至九名病人、工作繁重。

改善血汗醫院 增1/3護理人力
中國時報 邱俐穎／台北報導 2011/04/26 03:11

　▲大夜班護士平均要照顧15到30位病人。

中國時報【邱俐穎／台北報導】
護理人力吃緊，常一人當數人用，日前引發民間團體批醫院如「血汗工廠」。衛生署擬修訂「醫療機構設置標準」，將現行的病床及和護理人力比四比一，調整為三比一，推估全台護理人力將增加三分之一，預計年底前公告實施。

衛生署醫事處長石崇良表示，依現行的醫院設置標準，一百張病床的醫院，就需廿五名護理人力，但三班輪班加排休，換算下來，等於每名護士最多得同時照顧十六名病患。

未來新制上路，每三床就須配置一名護理人力，也就是每百床的護理人力將從廿五人提高為卅四人，換算下來，每位護士頂多照護十到十二名病患。另藥師人力不足，衛生署也會邀集各界代表召開會議，做出共識。

對於衛生署的新制，護理師護士公會全聯會祕書長呂月榮批評「這對現況不會有什麼改變！」新措施不僅無法改變現況，還低於醫院評鑑標準。

目前醫院護理人力設置有兩套標準，分別是「醫院評鑑基準」和「醫療機構設置標準」。她指出，病護人力比需達四比一是醫院是否得以設置的「最低標準」，也就是未達到此標準，醫院就不得開設。

另外，據現行的「醫院評鑑基準」，各級醫院定期接受評鑑時，病床與護理人力比，醫學中心須達二比一、區域醫院二．五比一、地區醫院四比一；白班每位護理員照顧病人數，需達一比八到十一位。

她直言，據醫院評鑑基準，目前全台五十張病床以上的醫院，早就有七十六％達三床配置一護理人員的標準，直呼「新制比醫療評鑑標準還低！」

呂月榮還說，現實情況是醫院為通過評鑑，趕在評鑑前把人力找齊，護理人力真正達評鑑標準也僅有評鑑那兩天，但衛生單位平時督察卻用的是低標「醫療機構設置標準」，人力不足問題無法解決。

她認為，衛生署要改善護理人力吃緊，就不應有兩套標準，且應將護理人力更吃緊的晚班、大夜班護理人力比，都納入醫院評鑑的必要項目之一。

年輕醫師的第一堂課：先做好防禦性醫療，再談醫德


唐訶德寫於 2011年4月23日 21:51

「醫德」，這兩個字在現代被過度濫用了。
醫療的焦點應該是放在成功的醫治疾病上面；而所謂的道德也不能凌駕於法律之上。

台灣醫界所推崇的史懷哲、切膚之愛的蘭大衛，都是以傳教士的身份，為了宗教的理念，才去學醫並行醫的。

醫師是無法和神父比較的。我們的職責是正確的診斷疾病，提供病人治療的方案，並給予實質的治療，盡可能的讓病患從疾病中好轉，這是我們的天職，但這與道德無關。我們治療病患的方法，是科學的方法，而非醫德。

在史懷哲、蘭大衛的那個年代，那是醫病關係有著絕對信任的年代，病人絕對的信任醫師。但現在呢？你熱心的治療病患，社會還以為你和廠商勾結；你去外面用個餐，社會以為你是接受廠商招待；你出國開個會，社會認為你是出國包二奶。這樣的醫療環境已經完完全全失去互信的基礎，沒有互信的基礎，要如何談醫德？

那些教導醫學倫理的教授們，我認為都是不食人間煙火的。他們不知道醫療會遇到無理的醫療糾紛；不知道喝酒鬧事的會集中在醫院急診並且傷害我們；單純的醫界已經是有心人士眼中的肥羊；他們不知道自己在教學生醫德時，外面的媒體正在說現在所有的醫師都沒醫德，而所有的醫師當然也包括教導醫學倫理的醫師教授們。

在法治的社會，醫療應該要和道德分開。醫治病患要用的是醫術而非道德。身為中生代醫師的我，建議新生代的醫師們，務必先做好防禦性醫療，再進一步談醫德。

在混亂的急診被打成重傷，醫院只會公式化的慰問你；當你過勞時，醫院會撇的一乾二淨；而在法庭上，不論你多有醫德、多麼清高，法官要看的只是病歷記載。

請您務必先學會自保，才能進一步照顧好病人。

現在的醫病關係真的是如此嗎？
熱血的年輕醫師們，如果您仍有困惑，請到以下活動，您一定能感受到我們的叮嚀：

【反霸凌、反暴力】給醫療人員一個安全的工作場所，還病人一個安心的就醫環境。
https://www.facebook.com/event.php?eid=136109913126815

【搶救急診室】
https://www.facebook.com/SaveTheER

*歷經無數血火教訓的美軍，要求軍醫務必強化武裝身心並為其爭取安全環境，避免仁慈被敵利用而阻礙戰場任務遂行，甚至影響團隊安危與國家利害。對此，深值久居和平年代的我們省思~身分雙重，異曲同工!

測試同理心／標準化病人 醫考首登場
考準醫師問診技巧與親切態度

2011年全國醫學校院聯合試辦臨床技能測驗昨日起舉行，首度利用真人扮演「標準化病人」，考驗準醫師的問診技巧與親切態度，此項考試明年起可望納入醫師國考資格考試。 （記者鹿俊為攝)

〔記者王昶閔／台北報導〕
昨日全國醫學校院醫學系，史無前例地試辦術科模擬聯考，利用真人扮演「標準化病人」，考驗準醫師的問診技巧與親切態度，盼能引導養成具同理心的好醫師，改善醫病溝通不良。

考選部次長董保城指出，若用「假」病人要考出「真」醫師的試辦成效良好，明年起可望納入醫師國考資格考試。

明年起可望納入國考資格考試
這項俗稱「醫學術科」的「客觀結構式臨床技能測驗」，因能彌補紙筆測驗測不出醫德的盲點，目前美國、加拿大、南韓已列為醫師國家考試，昨日教育部、考選部、衛生署、台灣醫學教育學會召開聯合記者會，並與考試現場視訊連線，堪稱是我國醫學教育與考試制度的大變革。

考試全程共分十二站，八站「標準化病人」測驗形同活生生的「動態考題」，在模擬診間的測驗室中全程錄影與錄音；另四站則用人體模型，考縫合、導尿、清創等臨床技能。每位考生的考試時間長達兩個半鐘頭。

這群已在醫院實習一段時間的醫學系考生們，昨日都親切地幫病人問診，並根據病人描述的症狀、病史，進行各項理學檢查，諸如量血壓、觸診、神經學檢查，無法事前套招，必須隨機應變，就算被病人質疑是菜鳥，也得面不改色，在短短八分鐘內，設法秀出臨場反應與專業能力，博取考官肯定。

標準化病人們同樣要遵守專業規範，得適度壓抑表演慾，不能隨心所欲，即席發揮，必須很忠實地根據劇本指示，例如，被按壓到特定部位，可能就得立即表現出疼痛難當；接受神經學檢查時，可能得演出步態不穩。過去標準化病人甚至會化妝，偽裝成外傷或皮膚病變，但這次因主辦單位擔心會使考試過於複雜而作罷。

台大醫學院院長楊泮池表示，標準化病人演得好不好、標不標準，一點都不重要，這項考試也不管考生診斷是否正確，真正的重點在於是否關懷病人、有無同理心。

考生對這種考法都正面看待，台大醫學系學生王祥至說，他原本自信滿滿，但昨在解釋病情時，才發現自己對用藥還是有些不熟，因此含糊帶過。

此外，王祥至也發現，詢問病患敏感的隱私問題，例如女性生理期時，須態度自然，不讓病人感覺被冒犯，也的確需要反覆演練。

這次考試動員兩百八十位標準化病人，共有十一所醫學院校、一千零五十六名應屆畢業的醫學生應試，主辦單位雖定位為模擬考，但仍有部分學校列入畢業成績，台大甚至列為零學分必修，考不過便無法畢業。

考照大變革 病人考醫師

為了讓這項考評更有準則，林口長庚醫院副院長李石增蒐集國外眾多醫學院相關資料，並參酌實際臨床經驗，完成「客觀結構式臨床測驗-從基礎建立到執行與品質監測」一書。

〔中央社〕【4/23 12:45】
實習醫師的「術科考試」今天登場試辦，由「標準化病人」演出病症，考驗實習醫師問診態度與技巧。這項考試可望明年列為醫師國考資格，吸引日本醫學界前來觀摩。

這項考試正式名稱是客觀結構式臨床測驗（OSCE），4月23、24、30日及5月1日在全台14個考場舉辦，1056名考生自願免費原校報考，考試第1部分是面對標準化病人，執行情境判斷問診；第2部分是技能操作題，考生需在人體模型上展示操作技術。

這是醫學教育及考試體系的重大變革，事先籌備多年，今天首次全台試辦，教育部、行政院衛生署、考試院、台灣醫學教育學會今天在台大醫學院召開記者說明會，兩名日本醫學教育學者到場觀摩，記者會場與考場連線，了解試務進行實況。

考試院秘書長黃雅榜指出，這是台灣的第一步，亞洲都在看，這項考試有3個特色，首先是動態多元互動，達到教考用合一目標；其次是比照國考規格；第3是，視這次實施結果，原則希望2011年列為醫師國考的應考資格。

考試及格標準由各醫學院校協商訂定，今年不及格的實習醫師，還是可以參考醫師國考，只是各校有補考規定，或是列為必修學分、畢業前必修項目。

考試委員高明見說，台灣舉辦這項考試，是與國際趨勢接軌，考試目的在於檢視實習醫師面對病人的態度，能否展現關懷及同理心。

教育部醫學教育委員會召集人賴其萬指出，醫學教育講究實作，筆試不足以得知醫師是否有照顧病人能力；為此，加拿大（1992年）、美國（2004年）、南韓（2009年）已將OSCE列為醫師國家考試項目。

衛生署醫事處副處長王宗曦指出，有的實習醫師能問診應對得宜，有的卻不敢直視病人，實習醫師應從標準化病人中學習看診，這樣訓練出來的醫師才達到用人單位的需求。


為訓練醫學生與醫師的臨床技能，國內各大醫院均設有「臨床技能訓練與測驗中心」，透過單面鏡牆面的觀察室，老師可觀察學生與標準病人互動狀況，鑑定臨床能力，未來這些中心將可望化身為國家考試OSCE技能檢測考場。圖為三軍總醫院臨床技能中心啟用的場景。（資料照，記者張嘉明攝）

*您不可不知的OSCE
國立陽明大學醫學系 家庭醫學部 林明慧醫師 & 胃腸科 黃怡翔醫師

要了解GOSCE測驗原理，需先解釋OSCE（Objective Structured Clinical Examination）的來龍去脈。

[color=darkblue]客觀的結構式臨床檢查（OSCE）
OSCE之概念始於1975年，由Harden等人所提出，最初係用來評估醫學生執行臨床檢查的能力。OSCE的內容大多先由專家編寫出結構式的臨床檢查項目，於向同學解說教導及示範後，以模擬病患或同學之間互相擔任檢查者及受檢者方式，一一獨立進行結構式臨床檢查，指導教師則在旁考核，將同學實際操作的結果，依照客觀的結構式臨床檢查核對表，給予適當的評分。

由於OSCE可偵測傳統筆試所無法測得的臨床技巧，並因具備一致的評分標準，能有效免除評分教師主觀的差異。因此，運用SP及OSCE的研究與試辦計畫在歐美各國一時風起雲湧，OSCE亦陸續被推展至住院醫師的訓練及專科醫師考試等範疇。近年來，相關研究多半顯示，OSCE在評估開業醫師執業能力，醫學生臨床技巧，及專科醫師甄審等方面的確有許多優越之處。但因費時，並耗費較多的人力成本，使其運用受限。但類似OSCE這一類「以操作為礎的測驗」（performance-based testing），的確大大影響了學生的學習行為，極具教學上價值。

1991年，Biran等人嘗試修改OSCE成為GOSCE（Group Objective Structured Clinical Examination），除維持原始OSCE的精神外，尚加入了許多新的創意。


成組客觀的結構式臨床檢查（GOSCE）
GOSCE（Group Objective Structured Clinical Examination）保留了原始OSCE「以操作為基礎」的測驗精神（performance-based testing），執行方式則由原始單人式的操作測驗修改成群組測驗。GOSCE的設計係由數名學生組成一學習小組，測驗時，由小組中輪替一人扮演醫師，依據教案的要求，為模擬病患執行病史詢問或理學檢查，其餘同組成員則在旁觀察，並於臨床檢查完畢後，協助補充不完備或訛誤之處。整個演練過程，測驗站指導教師同時根據結構式的「教師評估核對表」考核團隊小組正確完成項目的比例。最後，並由指導教師及模擬病患給予同學們立即回饋及建議。

除執行上的差異外，GOSCE測驗的涵蓋範圍亦較為廣闊，適當靈活的運用教案，常可融合「理學檢查」、「行為科學」（如醫病關係、病患晤談技巧）等知識，大大提昇醫學生評估、檢查病患及病史資料收集的能力。

GOSCE測驗另一主要目的，在培養醫學生團結合作的能力。由於強調小組合作，同學們可在GOSCE的演練過程中，支持、幫助同儕或接受同儕的回饋。隨科技進步，臨床照護亦逐漸走向團隊合作，這樣的訓練別有意義。


臨床診斷暨實驗診斷學的GOSCE測驗
臨床診斷暨實驗診斷學課程操作考試部份將運用GOSCE測驗教學法，每七至八名學生組成為一學習小組，於學期末時舉辦一次GOSCE測驗，以加強訓練同學臨床診斷實地操作能力。原則由採PBL教學法之八大科各提供一個測驗站。

各組在每一測驗站的時間為20分鐘（參考表一）。根據輪序表，小組在進入每一測驗站時，將會有某位小組成員被指定扮演醫師，共1分鐘時間可讓全組成員閱讀教案提示並討論。（請參考頁 "Q1測驗站主題"）。接下來10分鐘，扮演醫師者開始診察模擬病患（請參考頁 "Q2模擬病患指引"），並盡量利用這段時間完成本題教案要求完成的工作（可能是單純的病史詢問，理學檢查或兩者皆有）。在此段時間，其他小組成員被要求觀察你的組員與模擬病患間進行互動情形，不得互相交談或向扮演醫師者提出任何暗示。結束後有3分鐘時間，其他小組成員需盡可能補充方才操作者未完備處或更正錯誤。接下來4分鐘，模擬病患及觀察教師再提出評語，建議，修正補充及即時回饋。最後2分鐘為轉換測驗站時間，同學們需在2分鐘結束前至下一測驗站前等候。

各測驗站主題將在考前一週公布，但各小組負責於各測驗站扮演醫師的輪序名單將至考試前才公告，因此每一成員均有機會輪至任一主題，現場不得臨時交換或代打，否則視同小組集體舞弊，一律零分計算。


GOSCE評分法
GOSCE宗旨之一在於發揮小組團隊合作精神，故成績的算法亦以同一小組成員得分一致來計算。一般而言，各測驗站指導教師應考核項目約為十五至三十個（請參考 "Q3教師評估核對表"）。各小組在每一測驗站所得成績以於B, C兩階段全體協力完成的操作項目百分比計算。GOSCE總成績為各測驗站小組成績總和之平均。若全體同學在某一測驗站所得分數明顯低於其他測驗站，則各小組於該站最終成績將加上一個標準差（norm-referenced scoring）後計算。

在此須特別強調的是，GOSCE目標並不在於猜出每一測驗站模擬病患所罹患之疾病。因許多疾病的診斷尚須配合特殊設備檢查，實驗室檢驗，藥物治療或臨床的觀察才能獲得最終結果，GOSCE主要希望藉由正確執行病史詢問及理學檢查的過程，完成作為一位醫師最基本的技能訓練。

1994年Elliot等人的研究提出，在實施GOSCE測驗之後，同學的重要收獲為，立即聽到同儕小組，模擬病患及指導教師對自己執行臨床檢查的觀察，建議及評語。這樣的即時回饋，提高參予動機，使有效學習發揮極致，並促使同學重視病患評估及檢查的能力對成為好醫師的重要性。除此外，指導教師亦反映，透過教案的編寫及多科技之間的共同討論，常能協助審視課程（curriculum）內容，界定明確的操作標準，進一步澄清教學目標。

看了上述的說明，你是否已躍躍欲試了呢？敬請拭目以待。


表一 測驗時間分配表
A. 0分 至1分
鈴響後，各組同學進入測驗診間，指導老師及模擬病患自我介紹。核對應試者身分是否正確，檢查同學是否夾帶任何提示或小抄。檢查本節「測驗站主題提示Q1」是否已全收回，並統一置放桌上透明夾內。 共1分

B. 1分 至11分
指定輪派操作醫學生面對模擬病患真實詢問及實地演練理學檢查。 共10分

C. 11分 至14分
小組成員補充操作不足之處或更正錯誤。 共3分

D. 14分 至18分
模擬病患及觀察教師提出即時回饋及補充，評語。 共4分

E. 18分 至20分
測驗結束，各組同學離開測驗診間，於一門診候診室或中庭區稍作休息並準備前往下一診間，但不應與其他組成員交談。

各組組長請先至下一診間向指導老師領取「測驗站主題提示Q1」，並依序分發給組員（每人一份），各組同學請閱讀提示，討論本測驗站應注意事項。

模擬病患與指導教師於測驗診間評分並稍作休息。 共2分

※B時段進行中，其他小組成員不得交談或給予暗示；此時段最後兩分鐘將有廣播提示剩餘時間。

一名實習醫師之死

柳林瑋撰/2011年 05月03日

過勞死在台灣已經不是新聞，但是學生也過勞死，相信大家聽了多少也感到詫異。四月二十七日在成大醫院傳來一則不幸的消息，一名高雄醫學大學醫學系七年級林姓學生在該院擔任實習醫師，於值班後隔日被室友發現倒臥於宿舍浴室，急救後仍宣告不治。

沒做完無法下班
只是值個班怎麼就會過勞死？醫師的值班方式其實是這樣的：早上七點晨會之後一天的工作開始，如果幸運的話，可以在當日下午五點半下班，但幸運的日子通常不多，醫師是責任制，沒有把事情做完，沒有辦法下班，因為在我們手中的，是一條一條的人命，都是某人最親愛的父母或子女。如果當天值班，事情可不是晚下班這麼簡單。

通常一名實習醫師會負責二到三區的病房，總病床數可能接近百床甚或超過，當晚只要病人有任何問題，護理人員就會立刻通知實習醫師前往處理，可以想見的，值班手機鈴響此起彼落，值班的夜裡想要躺上床，是遙不可及的夢。在這一個晚上的拼鬥之後，事情還沒結束，接著的是隔天早上七點的晨會，接著就是再一整天的工作，往往真正下班時，已經連續長達36小時沒有闔眼。這樣的日子常有嗎？沒錯，稀鬆平常，一個月通常有八到十個這樣的夜晚。那值班應該有些津貼？當然仁慈的醫院不會虧待我們，價碼通常是三百元，還有一個值班便當呢！

實習醫師其實是個錯誤的稱謂，在我國法律的規定，應稱為實習醫學生。學生實習理應受到保護，學習才是第一要務。但實際上，各大教學醫院卻將實習醫師視為最廉價的勞力，這不僅漠視學生的受教權，更是罔顧病人安全。大家可以想像，來照顧您的醫師，可能已經數十小時遭到睡眠剝奪嗎？醫院對實習醫學生，繳學費的時候把你當作學生，需要有人分攤工作的時候把你當作廉價人力，而教學的品質和病人安全，在你們的考量下，究竟擺在什麼位置？更可悲的是，事情發生後，實習醫學生因法律定位不明，沒有職災補助、沒有勞保，家屬完全求助無門！

菜鳥學飛需護網
這起事件的發生，讓全國醫學生難過且震驚，大家心底恐懼的是，下一個這樣倒下的會不會是我？在此沉痛呼籲，主管的教育部、衛生署和勞委會應立刻介入調查，立即檢討實習醫學生工時，並保護其法律上的權益。菜鳥學飛，需要的是一張溫柔的保護網，而不是把牠踹出鳥巢看牠揮動翅膀，直到耗盡最後一絲力氣而重重摔死！

作者柳林瑋為高雄醫學大學醫學系六年級學生、臺灣醫學生聯合會前醫學教育部長

醫師過勞死 V.S. 護士荒

2011/05/11 09:56 記者陳惠惠、林昭彰／連線報導



國內護理人力大量流失，許多醫院抱怨「找嘸人」，護理師護士公會全聯會統計，國內護理人員平均工作壽命只有七年，九萬多人拿到執照後不當護士，成為保險、甚至空服熱門挖角的對象。
衛生署醫事處長石崇良昨天訪視新北市立聯合醫院也不忘喊話，別讓護士再跑去當空姐！石崇良說，航空公司特別喜歡有護理專長的女生，醫療美容業比較輕鬆好賺，因此護士都去當空姐、美容了。醫院應該適度調薪，多聘用護理人員，才能提升醫療品質。

根據全聯會最新調查，國內領有護理師、護士執照的人約有廿二萬五千人，目前卻只有近六成，即十三萬四千人投入護理工作，照顧病患。全聯會理事長盧美秀粗估，第一線護理人力至少還缺五千人，且恐難補齊。全國九十家醫療院所，九成醫院招募護理人力有困難，甚至有百分之廿八的醫院反應，招募人員極度困難；地區醫院的招募難度尤其高。

「門口貼的徵人紅紙條都貼到褪色了，還是找不到人！」地區醫院協會常務理事羅永達說，乾脆換成壓克力，省得一貼再貼。現在護士荒已是全國問題，隨時隨地都缺人，無月不找人；但是招到人，新進護理人員的離職率也相當驚人。全聯會發現，醫學中心新進人員離職率超過百分之廿二點五，地區醫院甚至接近百分之廿九。平均每四名護士新鮮人，就有一人無法忍受醫院環境離去。

羅永達痛陳，三分之二護理人力集中於都會區，考不上大醫院的，先到小醫院累積經驗，一年後跳槽，地區級、鄉下醫院護士流動率更高。羅永達說，鄉下醫院找不到護士，只好關加護病房。
開刀房的情況更慘。護理師護士公會全聯會副理事長陳玉枝說，醫師開刀壓力大，不熟練的護士不熟悉醫師習性或遞上的器械不對，醫師就可能「抓狂」，「有護士情願丟工作，也不願意踏進開刀房。」台灣護士荒拉警報，還面臨「內憂外患」的挖角。護理醫療專業訓練、且對人有耐心的護士是空服員、保險經紀人的最佳候選人；另外，香港、新加坡及大陸等國都向國內護理人員「招手」。