不同計費制度，醫師處境誰顧？

明年三月衛生署將要推動DRG制度，引起醫界一陣譁然。因為在相關課程有上到醫師看診的計費制度，所以知道了這個消息後，想要探討一下計費制度的演變，並檢視看看夾在醫院與民眾之間，醫護人員的處境為何?
PPF(Physician Fee,醫師費)是「論量計酬」制，意即醫師是沒有底薪的，須經由看診、檢查、手術等醫療行為中抽成才行。健保推行之初即採行此制，本意是為了讓醫師秉持其專業訓練及臨床技術，能夠正確診斷及治療某種疾病的費用，但是診療一人的費用卻只有217元！因此醫院與醫師們為了生存，只好以不斷「衝量」的方式，才能創造大量收入，於是便有超收病患、醫療品質粗糙、醫護人員超時工作等令人詬病之現象。尤其後來衍生出「指定醫師費」，病人要想指定醫師，就必須付出高額的代價，因而影響醫病信任關係。另外對於弱勢或者偏遠地區病患之就醫會有影響，甚至導致城鄉醫療差距擴大，健保為求公平而加重對鄉里醫療機構的支出，造成資源分配上的困難。因此楊志良署長痛批這是「裹著糖衣的毒藥」不是沒有道理的！
因此為了改善混亂的收費現象，衛生署在2007年開始全面推行總額預算制度(Global budget system)，並預計在明年三月開始推行DRG制(因為醫界反彈聲浪大，所以延後實施)。總額預算制度就是在資源有限情形下，每年撥給醫院一筆固定費用，而超支的醫療費用由醫院自行吸收，以避免醫療資源的浪費，也對於地區資源分配有所助益。然而缺點是因為多收病患並不會創造更多收入，勢必影響醫院收取病患的意願，在考慮醫療成本的狀況下，可能會管制看診人數，導致民眾求診不易。此外醫院可能進行裁員，而醫療品質難保不受影響。另一項DRG制度是指病人住院的費用申請，根據主要的診斷給予一定金額的支付，就像是用「包裹」的方式來給付醫院。好處是可以更有效控管住院醫療費用的支出以及醫療資源的耗用，然而可能會造成醫師用藥或耗材的品質下降、醫院互踢人球、小病大醫等事件發生。
不論是推行哪種制度，對於民眾、醫院與醫護人員都有極大的影響，而最顯而易見的就是對民眾的影響(看病的品質、負擔的費用等)與對醫院的管控(醫療成本的負擔、耗材的選用等)。透過上述對三種制度的簡介，可以知道政府希望加強對醫院的管控、醫院希望降低成本以存活，而民眾要求確保醫療品質優良與診療費用低廉。三者必定會有所衝突，不可能全部滿足，所以只能達到平衡狀態。但其中有趣的是，這中間醫護人員的處境，似乎沒有被報導出來，好像都只有政府、醫院與民眾之間在協調，但實際操作醫療行為的醫護人員呢？他們的想法又是甚麼？
我覺得其實醫生很可憐，被民眾要求良好的醫療品質、有同理心的服務態度，但是醫生也同時受到醫院的壓力，在下診斷的同時，被要求要考慮到醫院的成本，以往如果超過是請病人自行負擔，現在DRG都是固定金額，所以在成本壓力下又得盡量開普通等級的耗材。然而有些疾病真的需要較好的耗材治療，但是就要民眾自費，這時可能又被民眾罵醫生斂財、醫療商業化等等。夾在優良的醫療品質與醫院要求壓縮成本之間，誰能知道醫生其實很難做呀!而這就是我們日後將會遇到的處境，當然這只是我的淺見，歡迎各位同學多多指點。

紹軒同學：
Nice going!

醫師們的處境似乎挺耐人尋味
但是未來如果我們身為醫師,
面對的是數十條生死交關的性命,
每一個決定都不容馬虎,每一刻都放鬆不得
大部分的醫師我想都無法分心去管這一個病人我到底可以收她多少錢了
面對醫院高層的壓力,或是政府的政策,
醫師們總只能默默接受,只因為醫師都太忙了!!!

總額制度要搭配點值的計算方法來看，簡單的說，這些制度造成的情況就是明明病人看越多整體拿到的錢就越少；但因為餅就這麼大，病人必須要看的比其他醫院多，才能夠拿到較大的比例。所以這就是健保局給醫院的兩難，病人看多賺的少，看少的話又怕其他醫院把錢通通拿走。總額給付最大的問題在於無論整個醫療產業創造出多大的服務與價值，實際上能夠拿到的錢就是這麼多。但你能拒收病人嗎？不能。那你看病看到虧錢健保局會可憐你嗎？當然不會。這就很像醫療服務吃到飽，健保局就是付這麼多錢，那消費者們請盡量使用，君不見三總掛號區都跟菜市場一樣。這個制度本身並不是完全不可行，而是要搭配分級醫療轉診制度等措施，杜絕醫療資源的浪費，否則每個人都想吃到飽怎麼可能不被吃垮。DRG又是另外一個故事，他是把一個診斷的後續處置打包在一起，成為固定的一個給付金額，簡單來說就是把盲腸炎治好就是固定付你XX元這樣。立意是希望醫生都能用最有效益的治療方法去處理病患，不要做一堆不必要的處置來賺健保費。但這當然有很多問題：
一是每個診斷給付的金額很有爭議，二是即使是一樣的診斷也有輕微嚴重之分，而總不可能把所有的病都一一區分嚴重程度，不僅標準太難定情況也太多。所以有可能十隻手指都骨折的情況下，你接好一隻手指和接好十隻手指的給付是一樣的這種荒謬情況。三是變相使醫生傾向使用較便宜的醫材，降低醫療品質。仔細看起來就知道整個健保制度根本就是被玩壞了。基本上像這樣社會福利型態的健康保險的確是造福人民的德政，但在目前收取的健保費與實際使用的資源完全失衡的情況之下，健保絕對不可能再經營下去。健保局不想引起民怨，政府當局更不能跟選票過不去，因此在不敢改變健保給付項目與金額的情況下，健保局只能變一堆節流的魔術，包括上面講到的兩種制度，還有砍藥價等等，藉由壓低各種成本，包括醫師的薪水，來繼續死撐下去。但是醫療成本再壓低也還是這麼高，在變魔術也不可能用吃夜市牛排的錢去換王品，健保要活下去就勢必開源。而這就是二代健保誕生的原因。
二代健保目前的爭議，主要是在於各個族群保費的分配，但重點其實只有一個，就是整體保費要收的更多，至於誰要負擔的多、誰要負擔的少、這錢要怎麼收…對我們來說是無所謂的(除非他說醫生要繳兩倍的錢~冏)。其實這法案會在立法院被擋一點都不意外，表面上的理由是目前的保費的分配不公平，對單身族群的負擔過大，但我看不管怎麼分配都會有人不爽。總之，大家都習慣廉價的醫療，就是不願再繳更多錢。健保就是這樣被政治人物，還有民眾的觀念給玩壞的(說不定都有影響!?)。

那天去立法院參訪，跟黃淑英討論了這麼多東西，雖然有許多觀念不太合，但她還是有句話讓我啞口無言。那就是：
會造成現在的情況，醫界人士自己的沉默要負很大的責任，自己都不出來爭取權益，又怎能把現況的種種問題怪在立委頭上。
每個人都有自己的生活方式，也有自己關心的事物，但當自己的權益受到影響的時候還是依然故我、漠不關心，甚至是在旁邊說風涼話，這我實在難以認同。以醫界財力權勢來看，應該是非常強力的利益團體，可是卻完全沒有跟其他勢力角力的能力，這就是不團結所造成的結果。反觀牙醫師公會，再看看牙醫的現況，就知道這樣的反差有多麼驚人。或許大家從小就很聰明吧!

最後分享一段話，雖然情況有點差異，但精神上應該是類似的~

起初，納粹黨人追殺共產主義者，我不是共產主義者，我不說話；
接著，他們追殺猶太人，我不是猶太人，我不說話；
後來，他們追殺工會成員，我不是工會成員，我繼續不說話；
此後，他們追殺天主教徒，我不是天主教徒，我還是不說話；
最後，他們奔向我來，再也沒有人站起來為我說話了。

不必太在意健保局所定下的計費制度！
我們的醫療已經慢慢走向 "基本的陽春健保" 與 "付費之料理醫療" 兩塊。
許多項目健保是無法 cover 的，該自費的醫療，只要衛生署核可，健保局也無法管。
最多自費的醫療是整型美容，大部份都是自費，只要符合衛生署的規定，該怎麼做，醫師都很清楚。
其他科的自費醫療更是不勝枚舉!
醫界不是沒去爭，那是政治，沒甚麼可爭的!

沒有牙齒，喝稀飯瘦肉粥，還是可以過活。
但是心臟壞了沒想辦法補強一下，人立刻就會死亡。

你選擇醫學系的目的在於得到：解決病人問題後，那種贏得尊敬的感覺。
當你的專業被肯定之後，價格多少已經不重要了。
除非你自己去開醫院，錢的事就讓醫院去操心吧!

健保最大的問題之一不就是你說的那樣嗎?四大科的工時長，風險高，你也知道明明是最要緊的科別領的錢卻比其他小科(包括醫美)少，作的時間還比別人長，你覺得有誰想做？更不要提醫療糾紛的風險，這幾天才有個判賠四千萬的刷新了賠償金額的最高紀錄。婦科在今年七月就有新聞說出現了嚴重斷層，許多醫院招收不到婦科的R。既然這些救命科不可能會有太多自費項目，那至少給付金額也要拉高一點。婦科不就是因為這樣招收不到人？如果能夠在一個友善的環境下工作，在不需要擔憂生活，不會像台大那個剛剛過勞死的主治醫師一樣的情況下，大家怎麼不會願意為病人好好服務。之前有個醫師(印象中是中國醫那次的事件)從學生時代開始有空就會開車上山義診，結果因為一個很難說到底是不是疏失的疏失斷了前途，這豈能不心灰意冷？至於你說到的自費項目，其實我不是很確定你想講的是什麼，不過自費項目並不是人人都負擔的起，所以現在健保才會包山包海....

另外這是屬於自己的權益，自己不爭取誰要幫你爭取？即使是政治也罷，民主政治的基本運行不就是各個利益團體的互相角力？沒有人說政治就不能爭，因為這是切身的權益問題。乾脆說戒嚴也是政治別爭好了 冏。還有價格的確很重要...如果把醫師的薪水換算成時薪其實還挺心酸的。

大家都想為病人貢獻一份心力，能做好人好事誰不想。但請先給我們一個合理且友善的環境，畢竟在這樣下去受害的絕對不會事只有我們，而是最無辜的病人。

先解決病人立即的問題，比方說心肌梗塞做心導管，胃出血做胃鏡止血，骨折用石膏固定等，其他的慢性問題就要看病人的經濟情況。以B型肝炎為例，健保規定一大堆，病人很少能符合健保的標準免費用藥，AST/ALT大於兩倍正常值就應服用抗病毒藥物，各種藥物價錢不一，視病人經濟情況而定。醫師不是萬能的，病人付不起藥費，就讓病人按時追蹤，這樣的慢性病不會立刻致死，你也不能替病人付錢。有困難的話，請里長幫忙申請社會救助。現實社會就是這樣，台灣已經做得很不錯了。等你當了醫師之後，你就會明白醫師只是凡人。

選擇你想要走的科，不必管婦產小兒科誰去走，每一科會因需求而達平衡。該爭的其實都爭過了，要是健保有多餘的經費才能談重新分配的問題。如果你是國醫學生，選一個有興趣且對自己有利的科去走，如果對健保制度有問題，等你退役之後再進入政府的公務系統工作。

醫療糾紛大多數是因為醫師遺漏某些重要的項目，比方說胸痛、頭痛一定不要忘記電腦斷層。忘了有時就慘了，主動脈剝離、顱內出血就在病患離開醫院發生。最後，要視病如親，隨時保持微笑，不要發脾氣。
我是訪客，這個問題對你們而言太複雜了。

聽起來你應該是已經在醫院的學長吧? 現實的確有很多不完美，雖然無力但還是有點不甘心，不想服輸，還是希望有一天能夠改變些什麼。或許之後我就會更明白了吧，感謝賜教。