兵工廠爆八重傷，三總立啟醫護網~軍事倫理(一)軍人要求

宜蘭204兵工廠驚爆 拆閃光彈8重傷


【中央社╱宜蘭28日電】2011.10.28 12:53 pm

位於宜蘭員山鄉204兵工廠廠區，今天上午9時許在銷毀閃光手榴彈作業時，不慎發生爆炸意外，造成包括3名雇員、5名士官受傷，緊急送醫治療。

國防部長高華柱指示，發生意外的204兵工廠廠區暫停作業。

國防部表示，8名傷者中，其中3人傷勢較為嚴重。2名傷者送聖母醫院、3人送署立宜蘭醫院、3人送博愛醫院。

國防部表示，上午在進行TC68閃光手榴彈銷毀作業時，不慎發生意外，造成8人受傷，詳細原因還在調查當中。

國防部指出，三軍總醫院已派出一組醫護人員，前往宜蘭支援醫療。

宜蘭204兵工廠在銷毀彈藥時發生爆炸，總統府發言人范姜泰基今天轉述，總統馬英九表示關切，並指示國防部必須對8位傷者提供最妥善的醫護照顧。

位於宜蘭員山鄉的204兵工廠廠區，上午9時許在銷毀閃光手榴彈作業時，不慎發生爆炸意外，造成包括3名雇員、5名士官受傷，緊急送醫治療。

對此，范姜泰基轉述，馬總統表示關切，並指示國防部必須對傷者提供最妥善的醫護照顧。

昨天下午經過急診室前面，看到一群記者讓我嚇了一跳，本以為是有大官要來健檢之類的事，沒想到竟是發生如此重大的意外。
八名受傷士兵和聘僱人員的傷勢真的相當嚴重，癒後也極不樂觀，如此慘況令人鼻酸。
儘管事發原因仍在調查中，然而國軍的作業模式還是容易被放大檢視，甚至為人詬病。
看到幾名作業人員傷得如此嚴重，在處理手榴彈的過程中真有做好適當防護嗎?
抑或是在處理的流程中，真的有按照標準程序嗎?而國軍所訂定的標準程序，又能否真的符合化學原理嗎?
且不論作業流程的問題，軍方對於武器處理和製造的態度又是如何呢?
軍隊當中，有一件事令人匪夷所思，就是不管適合與否，只要分派了任務你就要完成，因而造成許多不適任的狀況。
把錯誤的人放在錯誤的位置上，那或許不是他的專業。這次的事件，是否也是反應這樣的狀況呢?
這些都是看到新聞會有的想法，不過是些猜測，真正的原因還是要等候調查結果吧。
但願還在和死神拔河的八位士兵和雇員，能夠獲得醫治。
第一次覺得軍醫扮演相當重要的角色，無論是在營區中的醫官抑或三總的所有醫護人員，都在這次事件中出了很大一份力。
這也告訴我們，以後我們是最可能碰到遭受武器傷害的病人的一群，現在必須調整好態度，告訴自己自己不只是個醫生，更是軍隊中的一份子。

三總：不計代價積極救治二０四廠工安傷患

•三軍總醫院外科部主任蔡建松卅日向記者說明軍備局二０四廠燒傷者最新救治情形。（軍聞社提供）

軍聞社 記者方正 臺北2011年10月30日 上午12:00

三軍總醫院外科部主任蔡建松今天向媒體記者說明軍備局二０四廠燒傷者最新救治情形時表示，目前除昨日傍晚因多重器官衰竭返家後過世的林秀鎂女士外，其餘傷患該院則於昨、今日積極邀請國內相關醫學權威人士會診，絕不放棄任何救治希望。

蔡建松指出，昨日（廿九日）傍晚林秀鎂女士因多重器官衰竭家屬放棄急救，由該院派救護車在主治醫師及住院醫師陪同，返回礁溪家中，並於當晚九時十八分死亡；目前其他傷患除一位燒傷面積較小，預計明天進行植皮手術外，另一位預計明日進行人工皮及捐贈皮覆蓋手術，其他五位傷患仍在積極治療中。

蔡建松進一步表示，該院昨日邀請重症醫學會理事長吳清平、臺北榮總腎臟科主任林志慶與整形外科主任馬旭、臺北馬偕醫院燒傷中心主任董光義等四位專家醫師協助，另今日將再邀請臺大醫院教授、燒傷學會理事長楊永健及長庚醫院楊瑞永教授，參與該院專案醫療會議及會診，除保持廿四小時嚴密監控病情，並將不計任何代價積極全力搶救，同時與國內各醫學中心燒傷專家持續保持密切聯繫，希望提供傷患最妥適的醫療及照護。

204爆燃案究責 軍方指向操作失誤

•204爆燃案究責 軍方指向操作失誤

東森新聞 2011年10月31日 下午6:05

28號當天，閃光彈到底為什麼會爆燃，軍備局長今天拿出模型逐步說明拆解過程，而初步調查結果，指向人員疏失，疑似是操作員在取出閃光彈裡面的導火布時，速度太快，摩擦生熱，才會導致爆燃。

閃光彈為什麼會爆燃，軍備局長親自說明，瞧立委嚇得想要制止，還好拿出來的 只是模型。軍備局長劉復龍：「這裡面裝的就是鎂粉跟過氧化鋇，今天這一個376克，會不會造成八個人這麼嚴重受傷，就是我們要調查的東西。」

到底怎麼發生爆燃，已經過了三天，31號鑑識人員還在204兵工廠進進出出，而根據軍方初步調查的結果，當天八個人分成兩條相同的作業流程，第一名人員 先把上蓋和盒身打開，再交給第二名人員，把導火布從鎂粉中拉出來，接著一手把導火布交給第三名人員把引信和導火布分開，另外一手則是交給第四名人員，把要銷毀的鎂粉倒進大量流動的水中，現在懷疑，就是在把導火布從鎂粉中拉開的第二個步驟中，疑似速度太快產生摩擦，才會發生爆燃的意外。

軍備局長劉復龍：「他可能拉的過程可能太快，或者是造成一些摩擦，因為裡面有一些氫氣，才會造成這一次意外事故。」不過意外發生後，外界質疑作業人員被燒得這麼嚴重，難道沒有防爆裝備嗎？軍備局長劉復龍：「眼睛護罩，一個防塵的面具，還有棉質的工作服。」立委林郁方：「你棉質的東西，你火燃當然就燒啊！才會燒成體無完膚啊。」

儘管現行這套拆彈的SOP已經延用十年，但是一場爆燃意外卻爆出了外界的疑慮，調度不當，操作疏忽，甚至連穿的服裝都有問題，不徹底檢討疏失，只怕2死6重傷還不能避免悲劇重演。


國防部秉毋枉毋縱儘速調查工安事故　杜絕類案再生

•國防部長高華柱廿九日前往軍備局二０四廠瞭解現廠工安事故發生情形。（軍聞社記者蔡宗恆攝）

軍聞社記者劉育然臺北 2011年10月31日 上午12:00

國防部今天表示，軍備局生產製造中心第二０四廠所屬點火頭廠房（再連營區），於十月廿八日上午九時十五分執行TC68閃光手榴彈銷毀作業，發生意外事故，為瞭解肇事原因，由國防部成立專案調查小組，納編中科院、監察官、工安官及相關聯參等進行調查，經初步研判發生事故原因，為工作人員於拆解、分離彈體過程時，因藥劑間摩擦生熱而點燃閃光劑造成爆燃。

國防部進一步表示，為釐清事實真相與考量客觀性，已委請部外專業法人團體（中華民國火藥學會）五位專家學者於今天上午九時卅分前赴再連營區進一步調查與確認事故原因；另北部地區軍事檢察署檢察官也將再會同警政署刑事警察局鑑識人員等，前往現勘及進行司法調查。　國防部指出，事故發生後，再連營區指揮官立即啟動緊急應變機制，通知警、消、醫院及家屬等，全部考量以救人為第一，並循戰情指揮系統完成通報。國防部長高華柱於接獲通知並全盤瞭解做成相關指示後，即責成副部長趙世璋上將趕赴現場坐鎮指揮。工安事故發生後，已於最短時間就宜蘭地區醫院對傷患進行急症處理，並由救護車送往三軍總醫院燒燙傷中心救治，全程指揮、傳遞與回報均能有效管制與處理，有關外界對於軍備局無應變能力的誤解，特予澄清。

另外，有關媒體報導「本次工安事故，軍方救援不積極，連救護車等設備也沒提供」一事，國防部說，二０四廠在工安事故發生後，基於救人第一，為爭取搶救時間將受傷同仁轉送三軍總醫院，已在第一時間協請醫院救護車含所需急救設備及隨行醫、護人員等救援資源，因此有關報導內容與事實完全不符；另因該次受傷人數多達八人，於送達地方醫院後，囿於傷患傷情嚴重乃即時協調轉院，致造成部分家屬跑錯醫院或醫院詢問傷者個人資料時，廠方隨行人員未能及時更新相關訊息，造成家屬誤解，國防部深表歉意。

國防部進一步指出，該事故總統馬英九先生極為關切，並指示國防部必須對八位傷者提供最妥善的醫護照顧，另行政院長吳敦義於廿九日上午親至三軍總醫院探慰傷患家屬及致贈慰問金，每位傷員家屬新台幣廿萬元，國防部長高華柱於事發至今三次前往三軍總醫院，探視傷患與慰問家屬，並指示對於事故受傷同仁除由該醫院提供完善醫療照護，並邀請國內相關專家醫師及學者，成立跨醫院的醫療團隊支援聯合會診，不計任何代價全力救治；另對每一傷患家屬，已由二０四廠採每位受傷同仁編組二員看護方式，分別照料膳宿、連絡及心輔等相關事宜，務求盡心妥適。

目前林秀鎂女士及林俊鏵上士等二位家屬已放棄治療，不幸殉職，國防部深表哀悼，並已成立治喪委員會全力協助辦理後續喪葬及撫卹事宜，對於住院傷患，將持續提供最佳的醫療照護與跨院聯合會診，不計任何代價全力救治。

對於軍備局二０四廠發生該次工安事故，國防部深感痛心與遺憾，將持續要求三軍總醫院全力做好最佳醫療照護，同時儘速完成工安事故調查作業，秉「毋枉毋縱」精神，追查原因，俾杜絕類案再生，以確保工安。

兵工廠2死 疑趕工拆彈釀禍
1分鐘處理1枚 軍備局長致歉

蘋果日報【連線報導】2011年 11月01日

國防部軍備局所屬二○四兵工廠爆炸案，已造成二死六傷，軍備局長劉復龍昨在立法院國民黨團記者會上坦承，這次事件是國軍最嚴重的工安意外，他也首度向死傷者及其家屬、國人鞠躬道歉。為釐清爆炸真相，國防部北部地方軍事法院檢察署昨邀集刑事警察局鑑識中心、消防署、中央警察大學鑑識科學系、中華民國火藥學會等專家學者，於案發現場實施蒐證及鑑識。馬英九總統昨也要求國防部要追究並嚴懲失職人員。

據了解，出事前兩天已順利處理完一千三百多枚TC-68閃光手榴彈，二十八日當天要處理九百枚，開工至上午九時十五分發生爆炸時，已順利處理約二百枚廢彈，平均不到一分鐘即完成一枚廢彈處理，「簡直是在死命趕工」。

拉蓋過快引發爆燃
軍方人士透露，廢彈的處理方式是一名工作人員將TC-68的頂蓋拔起後，將引信交由拆引信的人員處理，而彈體內的鎂粉則交由另一人倒入水中沖走。他強調，就算同時有四枚閃光彈在處理，所發生的爆燃也絕對不會這麼嚴重，因此軍方研判，可能是前二天所處理的鎂離子已散布在廠內，才會造成此嚴重狀況。

而劉復龍昨也在國民黨團示範拆彈過程中可能發生問題的地方。他說，彈藥粉可能受潮，作業人員拆彈拉開上蓋速度過快，造成藥劑摩擦才引發爆燃，不過他強調，這只是初步推測結果。

挨轟未穿防爆護具
曾擔任國軍生產製造單位的退役高階軍官指出，依據國軍廢彈處理規定，處理人員應有防爆護具、防護圍裙、防靜電鞋等安全裝備，但從傷者燒燙傷狀況來看，完全是拿生產線的服裝去做廢彈處理，根本是「草菅人命」。但劉復龍強調，拆彈人員都有穿著防護裝備，也都按照標準程序（ＳＯＰ）走，而這套程序也都用了十幾年了。劉的說法，當場遭一同出席記者會的國防藍委林郁方吐槽說，一直強調ＳＯＰ用了多少年，如果ＳＯＰ沒問題，怎麼會被燒得體無完膚？證明ＳＯＰ需要被修正，裝備也不合格，過去沒出問題是運氣好。

死者家屬獲償千萬
目前在三總治療的六名傷者，三總燒傷中心主任戴念梓表示，受傷較輕的張俊德士官長昨已完成百分之四的自體皮膚移植，原本也計劃植人工組織皮和屍皮的上士黃銀裕，因肺部發炎、血氧濃度下降，暫緩植皮計劃，將待肺功能恢復後再決定手術時間。上士林政鴻因家屬不忍，已決定放棄急救；另外重傷的邱俊智、張來福仍持續裝置葉克膜和洗腎，戴念梓強調，軍方也會不計代價全力救治。而死亡撫卹部分，上士林俊鏵家屬約可領到一千三百多萬元，僱員林秀鎂也有約一千二百多萬元。

兵工廠爆炸第三死 雇員張來福往生


中廣 新聞網-2011年11月3日 下午12:29

兵工廠爆炸案，在院治療六名傷者中，又傳出一人不治！燒傷面積98%的54歲雇員（張來福）雖以洗腎與葉克膜搶救，不過上午病況惡化，導致多重器官衰竭，十點五十八分在宜蘭家中過世。

三軍總醫院外科主任蔡建松中午證實，雇員（張來福）燒傷面積達98%，送院至今，持續以洗腎與葉克膜搶救，不過3號上午病況突然惡化，多重器官衰竭，上午九點十五分，由醫院派遣救護車，留一口氣返回宜蘭家中，上午十點四十八分過世。

兵工廠爆炸意外發生至今，八名重傷患者，已經三人不幸罹難，其餘五人仍在院治療。

高華柱弔唁工安事故殉職人員及慰問家屬


國防部長高華柱十四日向軍備局二０四廠日前工安事故殉職的林政鴻上士靈前上香致哀。

軍聞社記者姜大宇宜蘭十四日電

國防部長高華柱今天前往工安事故殉職的軍備局二０四廠上士林政鴻靈前弔唁，並致送家屬慰問金，表達關懷之意，強調國防部會盡全力協助辦理治喪及撫卹事宜。
　
部長上午由總政治作戰局代局長王明我中將及軍備局長劉復龍中將等人陪同，前往林政鴻靈前上香、鞠躬，表達哀悼與不捨。
　
部長希望家屬他們節哀及珍重身體，國防部會妥善照顧遺眷生活，協助辦理治喪及撫卹事宜。

看到這則新聞就讓我想到之前台大爆發的誤植愛滋器官的新聞，兩者都有一個相似點：在流程中出了差錯，兵工廠的爆炸事件，雖然軍方一直強調所有程序都有按照SOP，但若真的有按標準程序，又豈會發生這樣的不幸？要求工作人員要在一天之內處理九百枚閃光手榴彈，平均不到一分鐘就要完成一枚廢彈處理，聽起來就是一件不可思議的事情，這不簡直就是拿人命在開玩笑嗎？又為何不增加人員以降低過程中會發生的失誤呢？其次，處理環境也佔有很大的因素，讓處理人員暴露在不安全的環境當中，進而發生這樣的意外，這件事情雖然也讓軍方開始檢討到底是哪個環節發生問題，但不管結論為何，悲劇都已經造成，再多的金錢也無法彌補家屬的悲痛，之前在看新聞報導時，有一位家屬的話讓我很印象深刻，他說既然事情都已經發生，他們希望國軍能夠開始正視這個問題，不要讓同樣的事情再發生，造成更多人的傷痛。難道我們一定都要等到有人犧牲之後，才去檢討整個流程嗎？不管是哪個可能會造成諸如此類傷害的行業，都應該以此為借鏡，在平時就應該做好風險評估及相關防護措施，以免這樣的悲劇再度發生。

蠻在同清芝的話 標準流程真的有其必要與重要性
與其事後花大錢賠償
倒不如利用以小部分的錢多做好防護機制
(還蠻像北洋水師的)
阿 不過按國軍審經費的作法 曠日廢時
大概也難成吧
說來說去 我對國軍的負面觀感還真多